高泌乳素血癥

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高泌乳素血癥(Hyperpro-lactinemia,HPRL),系指由內外環境因素引起的,以PRL升高(≥25ng/ml)、閉經、溢乳、無排卵和不孕為特征的綜合征。近20幾年來,關于PRL的生理生化研究取得巨大的進展,而PRL放免測定、顱腦CT和MRI診斷技術的進步,提高了HPRL的診斷水平,其發生率也有增高趨勢。同時抗催乳素藥物溴隱亭(Bromocriptine,Parlodel)的問世和經蝶顯微手術的開展使HPRL的診治出現了新局面。

【診斷】

一、病史

重點了解月經史、婚育史、閉經和溢乳出現的始因、誘因、全身疾病及引起HPRL相關藥物治療史。

二、查體

全身查體。注意有無肢端肥大、粘液性水腫等癥象。婦科檢查了解性器和性征有無萎縮和器質性病變。乳房檢查注意大小、形態、有無腫塊、炎癥溢乳(雙手輕擠壓乳房)。溢出物性狀和數量。

三、內分泌功能檢查

(一)垂體功能:FSH、LH降低,LH/FSH比值升高。PRL升高≥25ng/ml。一般認為<100ng/ml多為功能性。≥100mg/ml應注意排除PRL腺瘤。腫瘤越大PRL越高。如腫瘤直徑d≤5mm,PRL為171±38ng/ml;d=5~10mm 206±29ng/ml;≥10mm485±158ng/ml。巨大腺瘤出血壞死時PRL可不升高。

需指出:目前臨床所用PRL放射藥箱僅測定小分子PRL(MW25000),而不能測定大/大大分子(MW5~100000)PRL,故某些臨床癥狀明顯而PRL正常者,不能排除所謂隱匿型高泌乳素血癥(occult hyperprolactinemia),即大/大大分子高催乳素血癥。

(二)卵巢功能檢查:E2、P降低、T升高。

(三)甲狀腺功能檢查:HPRL合并甲低時TSH升高、T3、T4、PBI降低。

(四)腎上腺功能檢查:HPEL合并柯興氏癥和男性化癥候時,T、△4dione、DHT、DHEA、17KS升高、血漿皮質醇升高。

(五)胰腺功能檢查:HPRL合并糖尿病、肢端肥大癥時,應測定胰島素、血糖、胰高血糖素和糖耐量試驗。

四、泌乳素功能試驗

(一)泌乳素興奮試驗

1.促甲狀腺素釋放激素試驗(TRHtest):正常婦女1次靜注TRH100~400μg,15~30分鐘PRL較注藥前升高5~10倍、TSH升高2倍。垂體腫瘤時不升高。

2.氯丙嗪試驗(Chlorpromazine test):氯丙嗪經受體機轉,阻抑去甲腎上腺素吸收和轉化多巴胺功能,促進PRL分泌。正常婦女肌注25~50mg后60~90分鐘血PRL較注藥前升高1~2倍,持續3小時。垂體腫瘤時不升高。

3.滅吐靈試驗(Metoclopramide test):該藥物為多巴胺受體拮抗劑促進PRL合成和釋放。正常婦女靜注10mg后30~60分鐘,PRL較注藥前升高3倍以上。垂體腫瘤時不升高。

(二)泌乳素抑制試驗

1.左旋多巴試驗(L-Dopa test):該藥為多巴胺前體物,經脫羥酶作用生成DA而抑制PRL分泌。正常婦女口服500mg后2~3小時PRL明顯降低。垂體腫瘤時不降低。

2.溴隱亭試驗(Bromocriptine test):該藥為多巴胺受體激動劑、強力抑制PRL合成和釋放。正常婦女口服2.5~5.0mm后2~4小時PRL降低≥50%,持續20~30小時。功能性HPRL和PRL腺瘤時下降明顯,而GH、ACTH下降幅度低于前兩者。

【治療措施】

一、對因和原發病治療

如祛除不良精神刺激,停用致HPRL藥物,積極治療原發性疾病如垂體腫瘤、甲狀腺功能低下、柯興癥等。

二、抗泌乳素-溴隱亭療法

溴隱亭是一種半合成麥角堿衍生物,為多巴胺受體激動劑、可經受體機轉,促進PRL-IH合成和分泌,抑制PRL合成和釋放,并直接作用于垂體腫瘤和PRL細胞遏制腫瘤生長和阻抑PRL、GH、TSH和ACTH分泌。

溴隱亭療法適用于各種類型HPRL,也是垂體腺瘤(微/巨腺瘤)首選療法,尤以年輕不孕期盼生育者為然。劑量2.5~7.5mg/d,口服。其他抗泌乳素藥物包括:左旋多巴(Levo-Dopa)、八氫苯并喹啉(CV205-502)、維生素B 6等。詳見內分泌治療章抗泌乳素節。

三、促排卵治療

適用于HPRL、無排卵性不孕、單純溴隱亭治療不能成功排卵和妊娠者。即采用以溴隱亭為主,配伍其他促排卵藥物的綜合療法:①溴隱亭-CC-hCG;②溴隱亭-hMG-hCG;③GnRH。脈沖療法-溴隱亭等。綜合療法可以節省抗泌乳素,縮短治療周期并提高排卵率和妊娠率。

四、手術療法

適合于巨腺瘤出現壓迫癥狀者,以及腫瘤抗藥、溴隱亭治療無效和嫌染細胞瘤多種垂體激素分泌者。

現行的經蝶顯微手術(trans-sphenoidal microsurgery)、安全、方便、易行,療效類似于溴隱亭療法。手術前后配伍用溴隱亭可提高療效。手術缺點是:垂體腫瘤無明顯包膜、邊界不清者,手術不易徹底或損傷,致成腦脊液鼻腔瘺,繼發垂體功能減退。

五、放射治療

適用于HP系統非功能性腫瘤,以及藥物和手術治療無效者。照射方法包括:深部X線、60Co、α粒子和質子射線。同位素 90釔、198金垂體植入等。

【病因學】

正常PRL脈沖性釋放及其晝夜節律對乳腺發育、泌乳和卵巢功能起重要調節作用。PRL分泌受下丘腦PRL-RH和PRL-IH雙重調節,而在正常排卵月經周期中PRL始終處于CNS下丘腦多巴胺能神經介質和PRL-IH張力性抑制性調節下,一旦這種調節失衡即引起的HPPL。HPRL可為生理性和病理性因素所引起。

一、生理性高催乳素血癥

(一)夜間和睡眠(2~6Am)。

(二)晚卵期和黃體期。

(三)妊娠期:較非孕期升高≥10倍。

(四)哺乳期:受按摩、乳頭吸吮引起急性、短期或持續性分泌增多。

(五)產褥期:3~4周。

(六)低血糖。

(七)運動和應激刺激。

(八)性交:在性高潮時明顯升高。

(九)胎兒和新生兒(≥28孕周~產后2~3周)。

二、病理性高催乳素血癥

(一)下丘腦-垂體病變

1.腫瘤:

非功能性——顱咽管瘤、肉瘤樣病(sarcoid)神經膠質細胞瘤。

功能性——PRL 腺瘤46%;GH腺瘤22~31%。PRL-GH腺瘤5~7%;ACTH腺瘤&Nelson's syndrome4~15%。多功能腺瘤10%;未分化瘤19~27%。

2.炎癥:顱底腦膜炎、結核、梅毒、放線菌病。

3.破壞:損傷、手術、動一靜脈畸形、肉芽腫病(Hand-Schüller-Christian's syndrome)。

4.空泡蝶鞍綜合征。

5.垂體柄病變、損傷或腫瘤壓迫。

6.精神創傷和應激。

7.帕金森病

(二)原發性和/或繼發性甲狀腺功能減退癥

1.假性甲狀旁腺功能減退(Pseudo-parathyroidism)。

2.橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis)。

(三)異位PRL分泌綜合征:未分化支氣管肺癌、腎上腺癌、胚胎癌。

(四)腎上腺及腎病:阿狄森氏病、慢性腎功衰竭。

(五)多囊卵巢綜合征

(六)肝硬化

(七)婦產科手術:人工流產、引產、死胎、子宮切除術、輸卵管結扎術卵巢切除術

(八)局部刺激:乳頭炎、皸裂、胸壁外傷、帶狀皰疹、結核、手術。

(九)醫源-藥物性因素:

1.胰島素低血糖。

2.性激素(雌-孕激素避孕藥)。

3.合成TSH-RH。

4.麻醉藥:嗎啡美沙酮蛋氨酸腦啡

5.多巴胺受體阻斷劑:Phenothiazones、Haloperidol、Metoclprimide、Domperidone、Pimozide、Sulpiride。

6.多巴胺重吸收阻斷劑:Nomifensine。

7.CNS多巴胺降解劑:Reserpine、amethyl-Dopa。

8.多巴胺轉化抑制劑:阿肽。

9.單胺氧化酶抑制劑。

10.二苯氮高泌乳素血癥類衍生物:二苯噁唑氮高泌乳素血癥類、氨甲酰氮高泌乳素血癥、因忽頓、丙咪嗪(Imipramine)、阿密替林(Amitriptyline)、苯妥因(phenytoin)安定和氯硝基安定(Clonazepam)。

11.組胺和組胺H1、H2、受體拮抗劑:5羥色胺、Amphetamines、Hallucinogens、H 1受體拮抗劑(氯苯甲嗪meclizine、吡芐明、Pyribenzamine)、H2受體拮抗劑(甲氰咪呱Cimitidine)。

(十)特發性。

【病理改變】

一、腫瘤型高泌乳素血癥

二、產后型高泌乳素血癥

三、特發型高泌乳素血癥

四、醫源性高泌乳素血癥

【臨床表現】

一、月經失調

原發性閉經4%,繼發性閉經89%,月經稀少、過少7%。功血、黃體功能不健23~77%。

二、溢乳

典型HPRL表現為閉經-溢乳綜合征,在非腫瘤型中為20.84%,腫瘤型中70.58%,單純溢乳63~83.55%。溢乳為顯性或擠壓乳房時出現、為水樣、為漿液、或為乳汁。乳房多正常,或伴小葉增生或巨乳(macromastia)。

三、不孕

70.71%原發性抑或繼發性。系無排卵,黃體不健或黃素化不破裂卵泡綜合征(LUFS)所引起。

【并發癥】

(一)低雌激素反應:見于長期閉經者,如潮紅、心悸、自汗、陰道干澀、性交痛、性欲減退等。

(二)視力和視野變化:見于垂體腫瘤累及視神經交叉時,可出現視力減退,頭痛、暈眩、偏盲和失明,以及顱神經Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ功能損害。眼底水腫、滲出。

(三)高雄激素反應:中度肥胖、脂溢、痤瘡多毛。

(四)肢端肥大癥:見于PRL-GH腺瘤時,GH升高。

(五)粘液性水腫:見于合并甲低時。

(六)糖尿病和糖耐量試驗異常。

【輔助檢查】

(一)蝶鞍斷層:正常婦女蝶鞍前后徑<17mm,深度<13mm、面積<130mm2、容積<1100mm 3。若出現如下景象應作CT:①風船狀擴大(ballooning);②雙鞍底或重緣(double floors);③鞍內高/低密度區或不均質;④平皿變形(saucer、like pattern);⑤鞍上鈣化灶(hyperostosis);⑥前后床突骨質疏松或鞍內空泡樣變;⑦骨質破壞(erosion)。

(二)電子計算機斷層(CT)和核磁共振(MRI):顱內病灶精確定位和放射測量。

(三)造影檢查:包括:海棉竇造影(intercavernous sinus venography)、氣腦造影(pneumoencephalography)和腦血管造影(vasoencephalography)。

眼科檢查 包括視力、視野、眼壓、眼底檢查,以確定有無顱內腫瘤壓迫癥象。


英文名稱: hyperprolactinemia
一級分類: 婦產科學*
二級分類: 婦科-婦科綜合征及其它*
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